Chirurgia sottintende un termine ben più esteso che è “Chirurgia Odontostomatologica”, è una branca dell’odontontoiatria che si occupa delle estrazioni dentarie, delle rimozioni delle cisti, dei mucoceli, nonché dell’asportazioni di tutte le patologie del cavo orale che possono o devono essere rimosse.
Nella chirurgia si potrebbero comprendere tutti gli atti chirurgici eseguiti nel cavo orale. Nella pratica troviamo più corretto che interventi di endodonzia chirurgica vengano descritti nella sezione “Endodonzia” così come la chirurgia implantare nella sezione “Implantologia” e gli interventi parodontali in” Parodontologia” dove suggeriamo di leggerne la descrizione.
Qui di seguito ci occuperemo della sola Chirurgia ambulatoriale che prevede:
-le estrazioni dentarie (complete o parziali-rizectomie)
-gli interventi di allungamento di corona clinica
-l’escissione o asportazione di piccole patologie orali, come le cisti, i mucoceli o fibromi.
Per patologie dubbie o più gravi, si fa riferimento a strutture ospedaliere a cui si demanda sia la diagnosi con esami di laboratorio specifici, sia la terapia.
Una delle terapie più comuni in odontoiatria è l’estrazione di un dente. Grazie alle nuove tecniche è sempre più frequente riuscire a mantenere elementi dentari anche gravemente compromessi, ma esistono situazioni in cui l’unica soluzione è quella dell’eliminazione del dente ovvero la sua estrazione.
Alcune delle più comuni indicazioni all’estrazione di un dente permanente sono le seguenti:
-eccessiva ed estesa distruzione della sostanza dentale, in particolare quella radicolare
-malattia parodontale in stadio avanzato con elevata mobilità del dente
-mancanza di spazio per un corretto mantenimento in arcata
-eccessiva contiguità radicolare con il rischio di compromissione di più elementi
-patologie endodontiche, radicolari, parodontale refrattarie a qualsiasi terapia
-prognosi estremamente incerta in casi di riabilitazioni protesiche complesse.
Alcune delle più comuni indicazioni all’estrazione di un dente deciduo sono le seguenti:
-mancato riassorbimento radicolare e quindi ritardata permuta
-eccessiva ed estesa distruzione della sostanza dentale, in particolare quella radicolare
-anchilosi (di solito per trauma) del dente
-patologie endodontiche in prossimità del periodo di permuta.
L’estrazione di un elemento viene eseguita in anestesia locale, il dente o la radice che ne rimane viene lentamente lussata con leve e sindesmotomi per ridurre il rischio che si fratturi, soprattutto se molto distrutta. Successivamente, a mobilità ottenuta, viene rimossa con delle pinze. Dopo l’estrazione si provvede al controllo dell’alveolo con la rimozione, se necessario dei tessuti patologici. Normalmente inseriamo nell’alveolo delle spugne di fibrina per facilitare la coagulazione. Non sempre è necessaria la sutura, spesso è però utilizzata sia per ridurre un eventuale sanguinamento, sia per facilitare la guarigione che in questo modo avviene più velocemente. Vengono inoltre ridotte le possibilità di infezione chiudendo un alveolo che potrebbe ritenere cibo. I punti di sutura vengono di solito rimossi dopo una settimana circa.
Nel caso di elementi pluriradicolati può essere necessario separare le radici prima di procedere alla loro estrazione, soprattutto se tali radici presentano curvature, anomalie o forme clavate.
Le estrazioni di norma non sono dolorose, possono però avere dei decorsi post operatori estremamente vari e variabili.
L’osso mascellare è un osso trabecolato, morbido che non si oppone particolarmente all’estrazione di un dente. Il decorso dei denti estratti nell’arcata mascellare, salvo rari ed eccezionali casi è favorevole e privo di complicanze.
L’osso dell’arcata mandibolare è un osso compatto e particolarmente duro che spesso si oppone all’estrazione, il trauma è quindi maggiore e più lenti sono i processi di guarigione. A volte è possibile che il decorso post operatorio richieda un antidolorifico e un antibiotico, a volte è possibile che vi sia gonfiore in taluni casi addirittura febbre.
Di norma le varie complicanze si esauriscono nel giro dei 5 giorni successivi all’estrazione.
Le complicanze sono più frequenti quando si va ad estrarre dei denti ancora inclusi, soprattutto se in inclusione ossea.
A volte gli ottavi presentano inclinazioni e posizioni che inducono all’estrazione prima della loro eruzione, che a volte sarebbe impossibile. Ci si ritrova di fronte a denti completamente coperti da mucosa e da osso e per rimuoverli si deve provvedere alla creazione di un lembo, alla rimozione dell’osso sovrastante e spesso alla creazione di una via uscita per l’intero elemento. Tanto più le azioni sull’osso sono prolungate e traumatiche, tanto più probabili saranno le complicanze od i fastidi post operatori.
Si parla di “rizectomia” quando si procede alla separazione delle radici di un dente (rizotomia) ed alla successiva estrazione di una di esse.
Nei denti pluriradicolati la compromissione può non riguardare l’intero dente, ma solo una radice, pertanto si provvede prima devitalizzare e ricostruire il dente poi si divide la radice e si estrae la sola radice coinvolta. Le radici residue dovranno essere poi protesizzate spesso unendole con altre radici o denti vicini.
La prognosi delle radici residue è spesso incerta ed in letteratura è descritta una sopravvivenza media di circa 7 anni.
Con l’avvento degli impianti, che hanno prognosi decisamente più prevedibile e longeva, si tende ad estrarre l’intero elemento e sostituirlo con un impianto. La rizectomia rimane comunque un opzione terapeutica aggiuntiva ed in taluni casi strategica.
L’intervento di “l’allungamento di corona clinica” è descritto anche nella sezione “Parodontologia” ma per completezza lo riportiamo anche qui:
quando il margine sano di un dente è al di sotto della gengiva, magari in stretta vicinanza con l’osso, non è possibile procedere alla sua ricostruzione prima di avere ripristinato quello che in letteratura viene definita “ampiezza biologica”.
L’osso deve sempre essere distante da qualsiasi ricostruzione almeno 2 mm. circa altrimenti si crea infiammazione con edema, recessioni o tasche.
Quando una carie o una frattura arrivano in prossimità dell’osso diventa necessario abbassare l’osso stesso in modo da ricreare l’ampiezza biologica.
Previa anestesia locale si esegue un lembo a tutto spessore nella gengiva e si espone l’osso intorno al dente interessato e spesso anche sui 2 denti adiacenti. L’osso con una fresa e abbondante irrigazione viene rimodellato mantenendo la forma e l’anatomia corretta, ma viene riposizionato apicalmente a 3-4 mm dal margine sano. Il lembo viene poi riposizionato e suturato in modo da mantenere questa riposizione apicale.
I tessuti tendono a ricrescere, per questo vanno rimossi in eccesso, in un tempo medio che varia tra 4 ed i 6 mesi raggiungono la loro completa maturazione e posizione definitiva.
L’allungamento di corona clinica viene eseguito anche quando si deve protesizzare un dente particolarmente corto che non offre sufficienti garanzie di ritenzione ad una corona che potrebbe andare incontro a scementazione.
Si ricorre all’allungamento di corona clinica anche quando, in presenza di una crepa in un dente devitalizzato, si voglia inglobare il più possibile l’incrinatura nella preparazione del moncone per poi coprirlo con una corona. Questa operazione previene l’estensione della frattura quindi la perdita dell’elemento.
L’intervento di allungamento di corona clinica viene frequentemente eseguito in concomitanza con le estrazioni dentarie di un dente vicino. Spesso infatti succede che un ottavo (dente del giudizio) abbia causato un danno cervicale al settimo quindi, nella stessa seduta, si provvede all’estrazione dell’ottavo con allungamento della corona clinica per esporre e riparare il margine cervicale del settimo.
Esistono poi una serie di patologie che richiedono un’attenta diagnosi e a volte degli esami di laboratorio atti a individuare il tipo di tessuto patologico.
Queste patologie possono comprendere lesioni estremamente semplici e frequenti, prive di effetti secondari rilevanti, a lesioni estremamente gravi di carattere anche tumorale con conseguenze mutilanti, se non diagnosticate e trattate in tempo.
Alcuni tipi di carcinoma posso addirittura portare a morte.
E’ per questo motivo che qualsiasi alterazione, cambiamento della mucosa, rigonfiamento o anomalia deve essere intercettato e sottoposto a diagnosi differenziale.
Spesso molti cambiamenti sono di origine aspecifica, traumatica o comunque di scarso interesse clinico, come per esempio le afte, le ulcere della mucosa o le manifestazioni virali da Herpes Zoster. Spesso sono situazioni che si manifestano ricorrentemente e non prevedono una terapia se non farmacologia e sintomatica.
In rari casi, invece, arrossamenti, rigonfiamenti, soprattutto se asintomatici, possono rappresentare le fasi iniziali di fibromi, angiomi o tumori, il più delle volte benigni, ma che devono essere individuati ed il più delle volte rimossi per prevenirne il loro sviluppo ed evoluzione.
Non sempre è semplice la diagnosi differenziale con tumori maligni e carcinomi, è per questo che in casi sospetti, è bene avvalersi della collaborazione di strutture ospedaliere che, con specialisti ed esami di laboratorio, arrivano a programmare interventi specifici e mirati.
Alcune patologie come le cisti residue, piccoli fibromi o mucoceli, vengono invece trattati abitualmente presso il nostro studio e rimossi in anestesia locale con qualche successivo punto di sutura.
Sarà poi cura del chirurgo valutare caso per caso la necessità di richiedere l’analisi istopatologica del tessuto rimosso ad un laboratorio competente.
